广西城乡居民基本医疗保险暂行办法
第一章 总 则
第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》和《广西壮族自治区人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(桂政发〔2016〕53号)精神，制定本办法。
第二条 城乡居民基本医疗保险坚持低水平起步的原则，立足经济社会发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障大病医疗需求，兼顾门诊小病医疗，逐步提高保障水平;坚持属地管理的原则;坚持基本医疗保险费以个人缴费和政府补助相结合的原则;坚持基金以收定支，收支平衡，略有结余的原则;坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策等衔接的原则。参保个人不得重复参保和重复享受待遇。
第三条 全区统一城乡居民基本医疗保险制度，保障城乡居民公平享有基本医疗保险待遇;城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，条件成熟时实行自治区级统筹。
县级以上人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的城乡居民基本医疗保险管理工作。
第二章 参保范围
第四条 下列人员应当按规定参加城乡居民基本医疗保险：
(一)广西区域内除应当参加职工基本医疗保险以外所有具有广西户籍的城乡居民。
无广西户籍人员和非统筹地区户籍人员参加城乡居民基本医疗保险由统筹地区人力资源和社会保障行政部门会同财政部门确定。
(二)广西区域内各类全日制高等院校、科研院所、中等技术职业学校、技工学校、中小学校、特殊教育学校在校学生和托幼机构在册儿童(以下简称“在校学生”)。
(三)符合劳动保障部《台湾香港澳门居民在内地就业管理规定》(劳动保障部令第26号)但未就业的港澳台人员。
(四)符合《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》(中华人民共和国人力资源和社会保障部令第16号)但未就业的外国人。
第五条 农林场、农垦职工依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照《广西壮族自治区人民政府关于推进华侨农林场改革和发展的实施意见》(桂政发〔2007〕29号)规定参加城乡居民基本医疗保险。
灵活就业人员可自主选择参加城乡居民基本医疗保险。
第三章 参保登记
第六条 城乡居民按户籍所在统筹地区参加城乡居民基本医疗保险。
第七条 在乡镇以行政村为单位按户组织辖区农村居民进行参保登记。在城镇以所在街道社区为单位组织辖区城镇居民进行参保登记。
第八条 以学校为单位统一组织在校学生参保登记。
第九条 属于流动就业人员的城乡居民、进城落户农民，应当按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅卫生厅财政厅关于印发〈广西壮族自治区流动就业人员基本医疗保障关系转移接续实施办法〉的通知》(桂人社发〔2010〕116号)、《人力资源社会保障部 国家发展改革委 财政部 国家卫生计生委关于做好进城落户农民参加基本医疗保险和关系转移接续工作的办法》(人社部发〔2015〕80号)和《人力资源社会保障部办公厅关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程的通知》(人社厅发〔2016〕94号)有关规定办理基本医疗保障关系转移接续，在就业地办理参加基本医疗保险登记。
第十条 城乡居民基本医疗保险参保年度为每年的1月1日至12月31日。
第四章 基金筹集和管理
第十一条 城乡居民基本医疗保险坚持多渠道筹资，实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。
第十二条 个人缴费标准。
(一)城乡居民每人每年缴费标准按国家和自治区规定执行。
(二)城乡居民的困难、特殊人群(包括低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、五保户、建档立卡的贫困人口、农村落实计划生育政策的独生子女户和双女结扎户的父母及其子女、边境0-20公里城乡居民等)参保所需个人缴费的部分，由各级政府按规定给予补助。
第十三条 政府补助标准。各级政府对参加城乡居民基本医疗保险的个人实行普惠性补助政策，每人每年补助标准按当年国家、自治区规定执行。
第十四条 城乡居民基本医疗保险政府补助资金按国家规定由各级财政部门列入年度预算。
第十五条 城乡居民基本医疗保险基金存入财政专户并实行预算管理，执行国家、自治区社会保险基金管理办法。
第五章 缴费办法
第十六条 组织缴费。
(一)各市、县(市、区)、乡镇(街道)党委政府组织辖区城乡居民参加城乡居民基本医疗保险，参保率纳入年度绩效考核。组织城乡居民参保工作专项经费列入同级财政部门年度预算予以保障。
(二)参保个人缴费采取银行托收等方式进行。各级人力资源和社会保障部门要与各级各类商业银行签订托收城乡居民基本医疗保险费协议，明确双方权利与义务。
(三)在乡镇以行政村为单位按户组织缴费，在城镇以所在街道社区为单位组织缴费，由所属行政村民委员会或社区居民委员会按规定对城乡居民参保基础资料进行核对，负责汇总上报所在乡镇或街道办事处社会保障服务机构，乡镇或街道办事处社会保障服务机构审核无误后，通知签约银行从所有参保人员银行账户中按户托收个人应缴纳的基本医疗保险费，并转存到社会保险经办机构指定的专用户头。社会保险经办机构应负责通知困难、特殊人群的主管部门(民政、残联、卫生计生委、教育、财政、扶贫等)按政策规定补助个人应缴基本医疗保险费的金额，及时转入困难、特殊人群个人银行账户。
依照《广西壮族自治区人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(桂政发〔2016〕53号)规定，以学校为单位统一组织在校学生缴费，由所在学校按规定对在校学生参保基础资料进行核对，负责汇总上报所在地社会保险经办机构，社会保险经办机构审核无误后，由所在学校采取托收代缴的方式组织在校学生统一属地参保;也可以通过与银行签约方法从在校学生银行账户中托收个人应缴纳的基本医疗保险费。社会保险经办机构应负责通知困难、特殊人群的主管部门(民政、残联、卫生计生委、教育、财政、扶贫等)按政策规定补助个人应缴基本医疗保险费的金额，及时转入困难、特殊人群个人银行账户。
(四)不具备银行托收条件的，其征缴方式由统筹地区另行制定。
(五)新生儿在出生后3个月内，由其亲属等到户籍所在地村级或社区就业社保服务平台窗口(乡镇或街道办事处社会保障服务机构)办理参保缴费手续。
第十七条 缴费时间及享受待遇时间。
(一)连续参保缴费。城乡居民应当在每年的9月1日至12月31日缴纳新年度基本医疗保险费，享受新年度的基本医疗保险待遇。部分城乡居民按时缴费有困难的，可以延迟至新年度的2月底，足额缴费后享受新年度的基本医疗保险待遇。
(二)初次参保缴费。初次参保的人员，在每年9月1日至12月31日缴纳新年度基本医疗保险费的，享受新年度的基本医疗保险待遇;在当年1月1日至6月30日缴纳当年基本医疗保险费的，从足额缴纳基本医疗保险费后的次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。
(三)中断参保缴费。中断缴费1年以上续保的人员，从足额缴纳当年基本医疗保险费后，从第3个月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。
(四)逾期参保缴费。城乡居民逾期缴费的，足额缴纳当年基本医疗保险费后，从次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。
(五)新生儿缴费。新生儿在出生后3个月内参保缴费的，从出生之日起开始享受基本医疗保险待遇。新生儿在出生后3个月以上参保缴费的，从次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。
第十八条 缴费管理。
(一)城乡居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳，所缴基本医疗保险费不予退还。
(二)参保人员缴纳当年基本医疗保险费后，年内在不同统筹地区流动、办理关系转移的，按本办法第十七条第(二)款规定执行。
(三)参保人员在统筹地区缴纳当年城乡居民基本医疗保险费之后参加职工基本医疗保险的，按规定享受职工基本医疗保险待遇，停止享受城乡居民基本医疗保险待遇;年内终止职工基本医疗保险关系的，在原缴费的统筹地区享受城乡居民基本医疗保险待遇。
(四)参保人员发生死亡、转学和户籍迁移等状况时，应在当月向社会保险经办机构办理相关变更手续。
第六章 基金构成
第十九条 城乡居民基本医疗保险个人缴费、政府补助、银行利息和集体、单位或其他社会经济组织资助等构成城乡居民基本医疗保险基金(以下简称基金)。
第二十条 基金主要用于支付门诊医疗统筹、门诊特殊慢性病、住院治疗、意外伤害等医疗费用，以及用于参加城乡居民大病保险的费用。
第二十一条 本年度基金有结余的，统称为当年(或当期)基金结余;历年基金结余的，统称为累计基金结余。
第七章 基金支付
第二十二条 支付范围。
(一)符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)的范围。
(二)符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》(以下简称《医疗服务项目》)的范围。
(三)符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。
第二十三条 不予支付范围。
(一)超出《药品目录》、《医疗服务项目》规定范围的医疗费用。
(二)《广西壮族自治区劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局、药品监督管理局关于印发〈广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法〉、〈广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理办法〉的通知》(桂劳社字〔2001〕24号)、《关于印发广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目的通知》(桂劳社发〔2005〕155号)等规定基本医疗保险基金不予支付的项目。
(三)应当从工伤保险基金和生育保险基金中支付的医疗费用。
(四)应当由第三人负担的医疗费用。
(五)应当由公共卫生负担的医疗费用。
(六)在境外就医的医疗费用，包括港澳台就医的医疗费用。
(七)法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。
第八章 基本医疗保险待遇
第二十四条 建立门诊医疗统筹及门诊医疗待遇。
(一)筹资标准。门诊医疗统筹按每人每年不高于50元筹集，从当年筹集的基金总额中提取，用于门诊医疗保障，参保个人不缴费。筹资标准视年度使用情况适时调整，当年门诊医疗统筹不足支付的，从基金中支付。门诊医疗统筹不建立家庭账户或个人账户。
(二)定点医疗。参保人员选择一家一级及以下定点医疗机构(包括社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、一体化管理的村级卫生室、学校医疗机构等)作为门诊医疗服务定点，定点医疗机构一年一定，中途不予变更。参保人员不选定点医疗机构的，由社会保险经办机构按户籍或学籍所在地代为选择相应的基层定点医疗机构。逐步推行定点医疗机构医生与参保人员签约服务。参保人员在本人非选定门诊定点医疗机构就医发生的医疗费用不予支付。
统筹地区社会保险经办机构有服务能力、监管能力、控费能力的，可自主扩大定点医疗机构服务点。
(三)基金管理。依据参保人员选择在定点医疗机构定点医疗的人头数，按人头付费、按服务单元、按项目等多种方式，对定点医疗机构实行年度付费总额控制管理，由社会保险经办机构按月度指标拨付给签约的社区卫生服务中心、乡镇卫生院，再由签约的社区卫生服务中心、乡镇卫生院依据本辖区社区卫生服务站、村级卫生室的服务能力、参保人数、就诊人次人数、次均费用等因素，将年度付费总额控制指标下达本辖区已实行一体化管理的社区卫生服务站、村级卫生室。学校内有定点医疗机构的，按参保学生人数或签约人头数及每人每年筹资标准，实行年度付费总额控制管理，由社会保险经办机构按月度指标拨付给签约的校内定点医疗机构。
(四)医疗费报销比例。
1.一般诊疗费支付。取消药品加成的乡镇(社区)定点医疗机构，一般诊疗费由门诊医疗统筹支付8.5元/人次，个人负担1.5元/人次。已实行基本药物制度的村级卫生室，一般诊疗费由门诊医疗统筹支付5元/人次，个人负担1元/人次。达到门诊医疗统筹年度限额支付后，不再支付一般诊疗费。
2.报销比例。参保人员在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，乡镇(社区)级单次(或每日)门诊费用不高于60元、村级单次门诊费用不高于30元的，在一级定点医疗机构、一体化管理的村卫生室(社区卫生服务站)由门诊医疗统筹分别报销65%、75%。
在校学生因病在校内定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，个人自付比例原则上不低于10%，具体分担比例由学校定点医疗机构根据门诊医疗统筹收支结余情况确定，并在与社会保险经办机构签订服务协议中明确。
(五)限额支付。参保人员在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，门诊医疗统筹实行限额支付、每人每年200元(含一般诊疗费)，超过年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。年度限额支付额度适时调整。
(六)家庭账户的处理。门诊医疗统筹实施前，原有家庭账户有结余的，可以继续使用，可用于支付符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗统筹、门诊特殊慢性病、住院治疗应由个人自付的医疗费，家庭账户基金用完为止。
(七)难以实施门诊医疗统筹的统筹地区，可以通过其他方式解决普通门诊医疗保障，并报自治区人力资源和社会保障厅备案。
第二十五条 门诊特殊慢性病医疗待遇。
(一)病种范围。全区统一确定冠心病等29种疾病为门诊特殊慢性病，详见门诊特殊慢性病医疗费基金限额支付表。
(二)门诊特殊慢性病认定。参保人员患有规定的门诊特殊慢性病，由二级(县级)及以上定点医疗机构组织认定，并负责汇总相关材料(包括中级职称及以上医师开具的疾病证明书，门诊病历、检查报告单、化验单等)，由定点医疗机构定期报送社会保险经办机构备案。门诊慢性病的认定标准、认定时间、经办流程由统筹地区根据当地实际制定。
(三)定点医疗。门诊特殊慢性病患者原则上选择一家基层定点医疗机构作为门诊医疗服务定点，定点医疗机构一年一定，中途不予变更。统筹地区社会保险经办机构有服务能力、监管能力、控费能力的，可自主增加定点医疗机构服务点。
(四)起付标准。门诊特殊慢性病医疗费基金起付标准为20元/人·月，从符合基金支付总额中扣除。
(五)医疗费报销比例。门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，由基金与个人双方分担，详见门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表。
| 门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表 | ||
| 定点医疗机构级别 | 基金支付 | 个人负担 |
| 一级及以下 | 85% | 15% |
| 二级 | 70% | 30% |
| 市三级 | 55% | 45% |
| 自治区三级 | 50% | 50% |
(七)对建档立卡贫困人口参保人员治疗门诊特殊慢性病的，在门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表的基础上提高报销比例5%。
对建档立卡贫困人口的确认、必备资料、经办流程由统筹地区根据当地实际制定。
(八)限额支付。各病种实行年度基金限额支付，详见门诊特殊慢性病医疗费基金限额支付表。超过年度基金限额支付以上部分的医疗费用由个人自付。
| 门诊特殊慢性病医疗费基金限额支付表 | ||
| 序号 | 疾病名称 | 每人每年（元） |
| 1 | 冠心病 | 2000 |
| 2 | 高血压病（高危组） | 2000 |
| 3 | 糖尿病 | 2000 |
| 4 | 甲亢 | 2000 |
| 5 | 慢性肝炎治疗巩固期 | 2000 |
| 6 | 慢性阻塞性肺疾病 | 2000 |
| 7 | 银屑病 | 2000 |
| 8 | 严重精神障碍 | 3500 |
| 9 | 类风湿性关节炎 | 2500 |
| 10 | 脑血管疾病后遗症期 | 2500 |
| 11 | 系统性红斑狼疮 | 2500 |
| 12 | 帕金森氏综合征 | 2500 |
| 13 | 慢性充血性心衰 | 2500 |
| 14 | 肝硬化 | 2500 |
| 15 | 结核病活动期 | 2500 |
| 16 | 再生障碍性贫血 | 12500 |
| 17 | 肾病综合征 | 3500 |
| 18 | 癫痫 | 3500 |
| 19 | 脑瘫 | 4000 |
| 20 | 重症肌无力 | 3500 |
| 21 | 风湿性心脏病 | 2500 |
| 22 | 肺心病 | 2500 |
| 23 | 强直性脊柱炎 | 2000 |
| 24 | 甲状腺功能减退症 | 2000 |
| 25 | 重型和中间型地中海贫血 | 30000 |
| 26 | 血友病 | 30000 |
| 27 | 慢性肾功能不全/肾透析 | 10000/30000 |
| 28 | 各种恶性肿瘤 | 30000 |
| 29 | 器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗 | 30000 |
(十)患有多个门诊特殊慢性病病种的参保人员，各个病种年度基金限额支付的额度指标分开单独计算;超过额度指标以上的医疗费用基金不予支付。
(十一)门诊特殊慢性病的医疗费与住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。
(十二)参保个人使用完年度基金最高支付限额后，基金不再支付门诊特殊慢性病各病种年度基金限额支付额度指标以内的医疗费用。
(十三)门诊特殊慢性病用药范围等由自治区人力资源和社会保障行政部门另行制定。